Sağlık Çalışanları İçin

Nörofibromatozis; NF1-von Recklinghausen hastalığı NF2 ve şvannomatozis olmak üzere 3 farklı genetik sendromu içeren bir hastalıktır. Bu hastalık, santral ve periferal sinir sistemi tümörlerine eşlik eden çeşitli sayıda kutanöz lezyonlarla karakterizedir.

 

NF2

NF2; değişken ekspresivite ve inkomplet penetrans gösteren otozomal dominant kalıtım paternine sahip bir hastalıktır. İlk defa 1822 yılında Wishart tarafından tanımlanmış olup von Recklinghausen ve Cushing tarafından ayrıntılandırılmıştır. Hasta bireyler sinir sistemlerinde birden fazla tümöre sahiplerdir. NF2’de NF1’den farklı olarak deri lezyonları azdır. Bilateral vestibular şvannomlar, intrakraniyal ve spinal menengiomlar ve spinal tümörler en sık görülen neoplasmlardır.

 

NF2 geni normalde bir tümör süpresor protein olan merlin protenini kodlar ve 22. Kromozomda yer alır. Bu genin mutasyonuna NF2 hastalarının %93’ünde rastlanmıştır. Hastalığın tahmini insidansı 1/25.000-1/37.000 aralığındadır.

 

Tanı yaşı değişkendir ancak hastalar genellikle 20 yaş civarında tanı almaktadır. NF2 multisistemik bir rahatsızlıktır. Klinik özellikleri santral ve periferal sinir sistemi ve gözleri içerir. Deri bulguları ise göreceli olarak azdır.

 

Nörolojik belirtiler farklı tiplere sekonderdir. Vestibular şvannomlar benigndir fakat progresif sensorinöral sağırlığa,vertigoya, tinnitusa, ve denge bozukluğuna ya da bunların çeşitli kombinasyonlarına sebep olabilir ki bu durum önemli bir morbidite sebebidir. Tedavi edilmemiş olgularda, bu tümörler büyüyerek beyin sapı basısına ve hidrosefaliye yol açabilirler.  8. Kranial sinirin vestibular dalından gelişen bilateral vestibular şvannomlar NF2 için tanı koydurucudur. Diğer sinirlerde de, özellikle 5 ve 7. Kranial sinirler, bu durum görülebilir.

 

Intrakraniyal menengiomlar, ependimomlar  ve gliomlar fokal nörolojik belirtilere, başağrısına, görme bozukluğuna ve nöbetlere sebep olur. Menengiomlar tekli veya çoklu olabilirler ve sporadik olarak oluşanlara nazaran çok daha erken yaşta ortaya çıkarlar. Daha agresif olmaya yatkınlardır ve anaplazi geliştirebilirler. Kranial ve periferal sinir şvannomları da görülür. Bunlar dorsal kökten dallanırlar ve karakteristik olarak “dambıl” şeklindedirler. Ekstra ve intramedullar spinal tümörler parestezi, ekstremitelerde güçsüzlük ve sfinkter disfonksyonu ile ile presente olurlar. Nöropati tek bir sinirin tutulduğu mononöropati ya da refleks kaybı ve kas zayıflığı ile giden polinöropati olarak izlenebilir.

 

Oftalmolojik bulgular, katarkt, posteripr subkapsüler lentiküler opasite, optik sinir menengiomu ya da retinal hamartomlar olarak görülür. Katarakt en yaygın bulgudur. Bu belirtilerin hepsi görme bozukluğuna yol açabilir.

 

Kutanöz belirtiler NF1’e nazaran NF2’de daha az sıklıktadır ve daha az göze çarpar. Subkutanöz nörofibromlar hastaların %50-70’inde görülür. İntrakutanöz şvannomlara zaman zaman rastlanır. Bazı hastaların artmış kıllı pigmente plakları olabilir. Cafe au lait lekeleri nadiren görülür. Aksillar ve inguinal çillenmeler, Lisch nodülleri ve tümörlerin malign transformasyonları NF1’in tersine oldukça nadir görülür

 

NF2 tanısı, Amerikan Ulusal Sağlık Enstitüsü kriterleri uyarınca aşağıdaki gibidir:

 

Uygun görüntüleme teknikleriyle tespit edilmiş 8. Kraniyal sinirde bilateral kitleler, artı

 

Birinci derece yakınında NF2 ve

 

8. sinirde unilateral kitle veya şunlardan herhangi ikisi: nörofibroma, menengioma, glioma, şvannoma ya da juvenil posterior subkapsüler lentiküler opasite.

 

Daha çok kullanılan ve daha sensitif olan Manchester kriterleri ise şu şekildedir:

 

Bilateral vestibular şvannomlar ya da aile hikayesinde NF2, artı

 

Unilateral vestibular şvannoma, veya

 

Şunlarda herhangi ikisi:

 

Menengioma, glioma, nörofibroma, şvannoma, posterior subkapsüler lentiküler opasite

 

 

Ek kriterler şunları içerir:

 

Unilateral vestibular şvannomaya artım olarak

 

Şunlarda herhangi ikisi:

 

Menengioma, glioma, nörofibroma, şvannoma, posterior subkapsüler lentiküler opasit

 

Multipıl meningiomlar(≥ 2) artı unilateral vestibuler şvannomalar veya aşağıdakilerden herahngi ikisi:

 

Gliom, nörofibrom, şvannom, katarakt

 

 

Klinik tanı 22. Kromozomdaki NF2 genine yönelik moleküler genetik testlerle doğrulanabilir. Nörolojik görüntüleme kranial ve spinal tümörlerin tespitinde kullanılır. Odiometre ve beyinsapı işitsel uyarılmış yanıtları da anormaldir. Çalışmalar polinöropatinin hastaların %40’ında olduğunu göstermektedir. Sinir biopsisinde “onion bulb” formasyonu görülebilir.

 

 

NF2’li bireylerin bulunduğu ailelerde presemptomatik moleküler genetik testler çok önemlidir. NF2 tanılı birinci derece yakını bulunan bireyler NF2 açısından taranmalıdır. Prenatal tanı da oldukça önemlidir. Komplikasyonları minimize etmek açısından NF2’li hastaların erken tanınması önem taşımaktadır.

 

NF2 mutasyonu tanındıktan sonra hasta rutin izlem programına alınmalıdır. 20 yaşından genç hastalar için her 2 yılda bir, 20 yaşını geçmiş hastalar için ise her 3-5 yılda bir beyin ve spinal kord MRI’ı tekrarlanmalıdır.Gözler ve cildin değerlendirilmesi ile beraber işitme her yıl kontrol edilmelidir. NF2 izlemi zor bir hastalıktır ve multidisipliner bir yaklaşım gerektirir. Cerrahi rezeksiyon, vestibuler şvannomlar için bir tedavi seçeneğidir. Beyin sapı basısı, hidrosefali, işitme kaybı veya fasiyal pareziye sebep olan tümörler için cerrahi en iyi seçenektir. İnsidental olarak saptanan tümörler ise konservatif yaklaşılmalı ve takip edilmelidir.

 

Cerrahi yöntemi ve zamanlaması önem taşımaktadır. Açık operasyona ek olarak stereotaktik cerrahi, radyocerrahi ve radyoterapi alternatif yaklaşımlardır. Radyoterapi kullanımı tartışmalıdır. Ciddi işitme kaybı yaşayan hastalara kokhlea implantı önerilebilir. Meningiomalara da cerrahi uygulanır.

 

Gelecekte muhtemelen hedefe yönelik ilaç terapisi ile NF2 tedavisi mümkün olacaktır. Literatürde, vasküler endotelyal büyüme faktörüne karşı bir monoklonal antikor olan Bevacizumab’ın tümör boyutlarında regresyona ve işitmede düzelmeye sebep olduğu bildirilmiştir. Everolimus, lapatinib, sorafenib ve erlotin diğer deneysel tedavilerdir.

 

NF2 prognozu kötü, birçok hastanın genç yaşta ölümüne sebep olan bir hastalıktır.  İlerlemiş görüntüleme teknikleri ve tedavi yöntemlerine rağmen morbidite ve mortalite hala önemli düzeydedir. Genç yaşta başlangıç ve çok sayıda menengioma kötü prognozu gösterir. Moleküler ve genetik düzeyde etkiyen ilaç terapilerinin gelecek yıllarda NF2’li hastaların tedavisinde önemli gelişmelerin yolunu açması beklenmektedir.

2016 © Hacettepe Üniversitesi 

Ankara